Weitere im Haushalt lebende Person(en)

Ist eine weitere Person hilfsbedürftig?

Nein

Angaben zur hilfsbedürftigen Person - Person 2

Geburtsdatum

Pflegegrad*

Pflegeversicherung*

Privat

Gesetzlich

Erhalten Sie Unterstützung durch weitere Dienstleister

Reinigungskräfte / Haushaltshilfen

Nein

Ambulanter Pflegedienst

Nein

Wenn Ja, bitte ausfüllen:

Welche Dienstleistungen werden auch zukünftig durch den Pflegedienst erbracht?

Sehr geehrte Damen und Herren,
wir freuen uns, dass Sie sich für eine 24-Stunden-Betreuung über die Private Seniorenbetreuung Deutschland® interessieren.
Nach Absenden Ihrer E-Mail werden wir über unsere EU-Partnerunternehmen für die hilfsbedürftige(n) Person(en) eine passende Betreuungskraft suchen und uns dann bei Ihnen melden.
Bitte füllen Sie hierfür die folgenden Angaben aus, damit wir mit Ihnen in Kontakt treten können. Vielen Dank!

Kontaktperson

Für wen haben Sie die Anamnese ausgefüllt?

für mich selbst

für eine andere Person

In welchen Verhältnis stehen Sie zur Hilfsbedürftigen Person?

Ihre Kontaktinformationen als Ansprechpartner:

Ohne E-Mail Adresse können wir keine Anamnese erstellen

Telefon

Protokoll zur Tagesstruktur

Tagesstruktur des/der Betreuungsbedürftigen

Diese Angaben können auch im Nachgang von Ihnen angegeben oder geändert werden.

Uhrzeit ca.	Tätigkeit
	Aufstehen
	Morgenhygiene

	Frühstück

	Mittagessen
	Mittagsruhe

	Abendessen

	Abendhygiene
	Nachtruhe

Freizeitmöglichkeit für die Betreuungskraft (ohne Rufbereitschaft)

	Tag / Uhrzeit (ca.)	wird gewährleistet durch:
Täglich mind. 2 Std.
Wöchentlich 2x 1/2 Tag oder 1 ganzer Tag

Anmerkungen